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  • Souscripteur et Interlocuteur
  • Votre activité
  • Antécédents
1 - SOUSCRIPTEUR

Nom de la société*

Numéro de SIRET*

Code NAF*

Adresse*

2 - INTERLOCUTEUR

Nom et prénom*

Téléphone*

Email*

3 - VOTRE ACTIVITÉ

Chiffre d'affaires ou prévisionnel en €*

Pourcentage de sous-traitance sur votre CA en %*

CA réalisé aux USA/Canada en €*

Avez-vous des filiales*  oui non

Si oui, Chiffre d'affaires des filiales

Date de création ou début d'activité* (jj/mm/aaaa)

Activités* Cochez un ou plusieurs choix

 Conseils en systèmes et logiciels informatiques  Édition de jeux électroniques
 Édition de logiciels systèmes et de réseau  Édition de logiciels outils de développement et de langages
 Édition de logiciels applicatifs  Programmation informatique
 Tierce maintenance de systèmes et d'applications informatiques  Gestion d'installations informatiques
 Autres activités informatiques y/c vente de matériel informatique  Portail Internet
 Traitement des données, hébergement et activités connexes  Édition de répertoires et de fichiers d'adresses  Réparation d'ordinateurs et d'équipements périphériques


4 - ANTÉCÉDENTS

Avez-vous été résilié par un assureur au cours des 12 derniers mois ?*  oui non

Auprès de quel assureur étiez-vous assuré précédemment pour votre Responsabilité Civile

Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois*

Date d'effet souhaitée* (jj/mm/aaaa)

OBSERVATIONS ET PARTICULARITÉS

* Champs requis