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  • Souscripteur et Interlocuteur
  • Activité
  • Antécédents
1 - SOUSCRIPTEUR

Nom de la société*

Numéro de SIRET

Code NAF*

Adresse*

2 - INTERLOCUTEUR

Nom et prénom*

Téléphone*

Email*

3 - VOTRE ACTIVITÉ

Quelle est votre secteur d'activité*

Chiffre d'affaires ou prévisionnel*

Effectif total de l'entreprise*

Date de création de l'entreprise* (jj/mm/aaaa)

Pouvez-vous nous décrire votre activité

Pourcentage de sous-traitance sur votre CA en %*


4 - ANTÉCÉDENTS

Avez-vous été résilié par un assureur au cours des 12 derniers mois ?*  Oui Non

Auprès de quel assureur étiez-vous précédemment assuré pour votre Responsabilité Civile

Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois*

Date d'effet souhaitée* (jj/mm/aaaa)

OBSERVATIONS ET PARTICULARITÉS

*Champs requis