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FORMULAIRE DE SOUCRIPTION POUR UNE ASSURANCE BUREAUX

1 - SOUSCRIPTEUR

NOM DE LA SOCIÉTÉ*

ACTIVITÉ DE LA SOCIÉTÉ*

N° SIRET*

2 - INTERLOCUTEUR

Nom et prénom*

Téléphone*

Email*

3 - ADRESSE DES BUREAUX À ASSURER

Superficie des bureaux à assurer en m²*

Qualité de l'occupant*

Adresse*


4 - OFFRES ET TARIFS

Date d'effet souhaitée* (jj/mm/aaaa)

MODE DE RÈGLEMENT ET FRACTIONNEMENT*

R.I.B

Souhaitez-vous une attestation d'assurance* ? NonOui

Souhaitez-vous un devis RC Professionnelle* ? NonOui

Souhaitez-vous un devis Protection Juridique* ?

J'ai pris connaissance de la fiche produit multirisque professionnelle* Oui

OBSERVATIONS OU PARTICULARITÉS



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