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DEMANDE DE DEVIS POUR LES RESPONSABILITÉS CIVILES PROFESSIONNELLES

1 - SOUSCRIPTEUR

NOM DE LA SOCIÉTÉ*

ACTIVITÉ DE LA SOCIÉTÉ*

Numéro de SIRET*

Code NAF*

Adresse*

2 - INTERLOCUTEUR

Nom et prénom*

Téléphone*

Email*

3 - VOTRE ACTIVITÉ

Quelle est votre secteur d'activité*

Chiffre d'affaires ou prévisionnel*

Effectif total de l'entreprise*

Date de création de l'entreprise*

Pouvez-vous nous décrire votre activité

Pourcentage de sous-traitance sur votre CA en %*

4 - ANTÉCÉDENTS

Avez-vous été résilié par un assureur au cours des 12 derniers mois ?* OuiNon

Auprès de quel assureur étiez-vous précédemment assuré pour votre Responsabilité Civile

Nombre de sinistres sur les 36 derniers mois*

Date d'effet souhaitée*

Souhaitez-vous un devis Protection Juridique* ?NonOui

OBSERVATIONS ET PARTICULARITÉS


* Champs requis

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