formulaire assurance complémentaire santé individuelle et collective Faites votre demande de devis en ligne ! Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire. - Étape 1 sur 4Êtes-vous un particulier ou un professionnel ?Je suis un professionnel ou une entrepriseJe suis un particulierSuivantÉtape 1 : vos coordonnées Nom *PrénomNomTéléphone *E-mail *PrécédentSuivantÉtape 2 : questions pour le devisIndiquez la date d’effet souhaitée (jj/mm/aaaa)La personne à assurer est :Ma personneMon enfantMon conjointQuelle est la date de naissance de la personne assuré ? (jj/mm/aaaa)Quel niveau de garanties souhaitez-vous ? Je veux le niveau de garantie le plus basJe veux un niveau de garantie confortableJe veux un niveau de garantie haut de gammeQuels sont vos besoins médicaux ?DentaireOptiqueMédecine douceAutreQuel est votre régime obligatoire ? TNSRégime général ou étudiant (CPAM)Alsace MoselleSalarié agricoleLe régime obligatoire désigne le système de protection sociale auquel une personne résidant en France est obligatoirement affiliée.Indiquez votre budget maximum par personneÉtape 2 : votre entreprise Identification SIRET de l’entreprise *Nom de la société *Activité de la société *Adresse de la société (adresse, ville et code postal)PrécédentSuivantÉtape 3 : questions nécessaires pour le devisIndiquez la convention collective de l’entreprise *Vous pouvez retrouver le nom de votre convention collective sur votre bulletin de paie ou sur votre contrat de travail.Combien de cadres souhaitez-vous assurer ? Valeur sélectionnée : 0 Combien de non-cadres souhaitez-vous assurer ? Valeur sélectionnée : 0 Quel est l'âge moyen des cadres à assurer ? *Quel est l'âge moyen des non-cadres à assurer ? *Date d’effet souhaitée (jj/mm/aaaa) * Quel niveau de garanties souhaitez-vous ? *Je veux le niveau de garantie le plus basJe veux un niveau de garantie confortableJe veux un niveau de garantie haut de gammeBudget maximum par salarié *Quelle formule de cotisation souhaitez-vous ? *Famille uniqueIsolé/FamilleAdulte/EnfantSolo/Duo/TribuJe ne sais pasAvez-vous actuellement un contrat de même nature avec des garanties équivalentes ? *OuiNonPouvez-vous indiquer le nom de l'assureur ? *Étape 3 : vos assurancesAvez-vous actuellement un contrat de même nature avec des garanties équivalentes ?NonOuiIndiquez le nom de l'assureur avec qui vous avez souscrit ce contratPrécédentEnvoyer
